Os Antidepressivos não funcionam? Leia aqui algum do debate em aberto

O uso global de antidepressivos está em crescendo. No entanto, nos media há cada vez mais notícias sobre os efeitos secundários das “pílulas da felicidade” ou como afastam as pessoas das suas emoções. E os especialistas discordam sobre se as drogas genuinamente são capazes de produzir os efeitos bioquímicos reivindicados e debatem sobre os efeitos colaterais, os sintomas de abstinência e a possibilidade de dependência. Então, em quem devemos acreditar? E quem, se alguém, deveria tomar essa medicação? E que alternativas existem?

A depressão

A depressão é vista como um mal-estar moderno, mas sempre esteve entre nós, apenas sob diferentes nomes: melancolia, colapso nervoso ou às vezes apenas "nervos". Atualmente, Portugal é o segundo país da Europa com maior prevalência de doenças mentais entre a população e um em cada quatro portugueses sofre de um problema de saúde mental. Segundo dados fornecidos pela Ordem dos Psicólogos, perto de metade dos cidadãos — 43% — já teve uma perturbação mental em algum momento da sua vida. A mais frequente é a depressão, com o número a ter aumentado 43% nos últimos sete anos. Por muito tempo, os médicos pouco puderam ajudar, mas na década de 1950 os primeiros remédios surgiram. Os principais entre eles eram os chamados antidepressivos tricíclicos, longe de serem medicamentos ideais, causando efeitos colaterais como ganho de peso e sonolência. Prescrevê-los a pessoas em risco de suicídio era uma tarefa arriscada, já que não eram necessários muitos comprimidos para causar uma overdose fatal. Eles geralmente eram reservados para os casos mais graves.

representem uma alteração em relação ao funcionamento anterior e que um deles seja obrigatoriamente (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer. Outros sintomas, ainda que não diretamente contemplados nas classificações diagnósticas, podem estar presentes, como desesperança, pessimismo, irritabilidade, isolamento social, esquecimentos, ansiedade, sintomas físicos sem explicação, sintomas paranóides, sintomas obsessivos e compulsivos e baixa autoestima.

O surgimento do Prozac

As coisas mudaram com o lançamento do Prozac em 1988. Foi o primeiro de uma classe de medicamentos conhecidos como inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRIs) que funcionam aumentando os níveis de uma molécula sinalizadora do cérebro chamada serotonina. O Prozac era mais seguro do que seus antecessores, menos propenso a causar efeitos colaterais e tinha que ser tomado apenas uma vez por dia. As vendas rapidamente descolaram. Em 1990 as cápsulas brancas e verdes pálidas foram capa da Newsweek. No seu livro Listening to Prozac, de 1993, o psiquiatra Peter Kramer chegou a mencionar que o prozac fazia os seus pacientes sentirem-se “melhores do que o normal”.

O crescimento dos medicamentos antidepressores

Com o sucesso do Prozac outras empresas correram para desenvolver mais SSRIs, bem como drogas conhecidas como SNRIs que aumentam a noradrenalina, outra substância química do cérebro. O número de condições para as quias foram prescritos cresceu para incluir ansiedade, ataques de pânico e transtorno obsessivo-compulsivo.

Hoje, cerca de 40 antidepressivos estão disponíveis e estão entre os medicamentos mais comumente prescritos em muitos países ocidentais. Entre 2000 e 2015, as prescrições aumentaram em todos os 29 países pesquisados pela Organização para Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE), em média, dobrando. De acordo com o Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido (NHS), em 2015-2016, até um em cada 10 adultos na Inglaterra tinham recebido uma destas drogas. O Centro Nacional de Estatísticas de Saúde cita números semelhantes nos EUA.

Para alguns, o aumento do uso de antidepressivos é um sinal bem-vindo de que o estigma em torno dos problemas de saúde mental está em declínio e que mais pessoas estão preparadas para procurar ajuda médica. Mas nem todos aceitam essa narrativa.

Mecanismo misterioso

Desde há muito tempo sabemos da existência de falhas na teoria do "desequilíbrio químico", a ideia de que os SSRIs funcionam corrigindo a falta de serotonina. No entanto, não há evidências consistentes de que as pessoas com depressão tenham menos serotonina do que outras e a etiologia da depressão é multifatorial. Há ainda menos evidências de que os SNRIs funcionam corrigindo um desequilíbrio de noradrenalina. Desconhece-se o total e real funcionamento dos antidepressivos e há controvérsia sobre a percentagem de pessoas que realmente beneficiam dos mesmos, uma dúvida que decorre dos trabalhos de Irving Kirsch, psicólogo da Harvard Medical School, a partir dos anos 90. Ele diz que inicialmente não tinha nada contra antidepressivos e às vezes até os recomendava aos seus clientes de psicoterapia. Quando Kirsch e seus colegas reuniram os resultados de muitos ensaios diferentes que compararam os antidepressivos com comprimidos placebo, descobriram que cerca de um terço das pessoas que tomava comprimidos placebo mostrava uma melhora significativa. Isso foi como esperado. Além da resposta clássica com o placebo, isso pode ter sido devido a variáveis como o tempo extra gasto na conversa com os médicos como parte do estudo ou apenas recuperações espontâneas.

Tabela 1.

Revisão de antidepressivos: mecanismo terapêutico e efeitos secundários.

O que foi surpreendente foi a descoberta de que as pessoas com antidepressivos estavam apenas um pouco mais propensas a ficarem melhor do que as com os placebos. Os antidepressivos apresentam, na melhor das hipóteses, um efeito pequeno e clinicamente insignificante na depressão leve, moderada e até severa. Os medicamentos podem ser um pouco mais eficazes do que o placebo em pessoas com depressão muito grave, no extremo oposto da escala. Mas mesmo essa pequena diferença pode ser um efeito placebo.

Em discussão

Obviamente, essas descobertas são controversas. Muitos médicos que prescrevem antidepressivos insistem em ver benefícios em seus pacientes. Eles estão errados?

As pessoas melhoram com antidepressivos e elas ficam melhores quando tomam placebos. Mas os médicos não prescrevem pílulas de açúcar. Eles prescrevem medicamentos. E quando eles veem pacientes a melhorarem, eles naturalmente atribuem isso à droga. Eles não podem comparar antidepressivos a placebos na suas práticas clínicas. Os médicos não têm forma de saber quanto do benefício é do efeito placebo e quanto é do efeito químico. Para isso precisamos de estudos.

E quanto aos pacientes que estão atualmente a usar antidepressivos?

Se está a tomar um antidepressivo e está a funcionar e não sofre de efeitos colaterais, então continue a tomar. Mas se não estiver a funcionar ou se considerar que está a funcionar menos bem ou se tiver efeitos colaterais indesejados converse com o seu médico sobre uma abordagem alternativa. Não pare de tomar antidepressivos por conta própria, pois há certos perigos. Converse com o seu médico antes de fazer qualquer alteração, afirma Kirsch.

Resumindo

Os resultados de Kirsch causaram alvoroço. Eles já foram reproduzidos em várias outras análises, pelo seu grupo de investigação e por outros cientistas. Como resultado, algumas diretrizes clínicas recomendam medicação apenas para aqueles com depressão grave, onde as meta-análises sugerem um benefício maior. Para a depressão leve a moderada em certos países como a Inglaterra, há a orientação desde 2009 para oferecer psicoterapia como primeira opção. Mas esta opção não resolve todos os problemas e a espera por esse tratamento pode levar muitos meses. Na prática, os antidepressivos, muitas vezes, ainda são o primeiro recurso.

Está em aberto um enorme debate sobre a eficácia dos antidepressivos. O parceiro da ScienceNordic, forskning.no, cobriu uma batalha entre médicos dinamarqueses e noruegueses. Investigadores da Universidade de Copenhaga alertaram que pacientes deprimidos que tomam SSRIs podem ficar mais doentes do que aqueles que receberam placebos. "Concluímos que esta medicação não está realmente a beneficiar os pacientes", disse Janus Christian Jakobsen, cientista da Universidade de Copenhaga, em março de 2017. Os investigadores dinamarqueses realizaram um meta-estudo dos resultados de 131 estudos de SSRIs. Mas Jakobsen e seus colegas em Copenhaga foram fortemente criticados por outros especialistas na área, incluindo Ulrik Fredrik Malt, professor emérito de psiquiatria da Universidade de Oslo. Malt considerou que os dinamarqueses tinham sido radicais na sua avaliação. Ele sugeriu enfaticamente que as atitudes pessoais dos investigadores dinamarqueses sobre antidepressivos "brilhavam" nos resultados de suas pesquisas. Janus Christian Jakobsen, em Copenhaga, afirmou que as críticas contra a sua investigação emanavam de fatores como prestígio e dinheiro, mencionando indirectamente os interesses financeiros das empresas farmacêuticas que produzem antidepressivos.

Quais são as alternativas?

Para depressão leve ou moderada, as diretrizes recomendam psicoterapia, como a terapia cognitivo-comportamental. Mudanças no estilo de vida também podem ajudar, inclusive diminuir o consumo de álcool, estabelecer padrões regulares de sono e ser fisicamente mais ativo.

Tem sido comprovado que a prática de meditação é uma ferramenta útil para os transtornos depressivos, em especial A Terapia Cognitiva Baseada em Mindfulness (MBCT) e em certa medida o Programa de Redução de Stress Baseado em Mindfulness (MBSR).

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Vítor Bertocchini, PhD.

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O MBCT é um programa em grupo manualizado, desenvolvido por Zindel Segal, John Teasdale e Mark Williams, e foi projetado para abordar as vulnerabilidades à recaída depressiva para indivíduos com transtorno depressivo maior recorrente. O MBCT emergiu da terapia cognitivo-comportamental e das práticas de Mindfulness tradicionais, como articulado por Kabat-Zinn dentro do seu programa MBSR. Mindfulness é definido como uma consciência não-avaliativa do momento presente e é usada no MBCT para ajudar as pessoas a terem consciência dos seus pensamentos ruminativos e a promoverem o distanciamento e a descentração de pensamentos e sentimentos relacionados à depressão. Um dos benefícios da abordagem Mindfulness é a ausência de efeitos secundários indesejados. Um problema com os medicamentos é uma alta taxa de recaída. A depressão volta ao longo do tempo em cerca de 90 por cento das pessoas com antidepressivos. Estudos mostram que as recidivas são muito menos comuns quando as pessoas são tratadas com psicoterapia e/ou mindfulness.